• Мнения
  • |
  • Обсуждения
Аркадий Голод Мастер

Что же это такое - современный наркоз? Региональный панегирик

Немножко анатомии… Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков с прилегающими к ним крестцом и копчиком.

Спереди находятся массивные тела позвонков, а отростки формируют позвоночный канал, проходящий от первого шейного до последнего крестцового позвонка.

Изнутри в позвоночном канале располагается длинный мешок (скорее — чулок), образованный связками и оболочками. Мешок этот заполнен особой спинномозговой жидкостью — ликвором, в которой плавает спинной мозг.

Он начинается от первого шейного позвонка и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками, как это хорошо видно на рисунке.

Анатомически спинной мозг поделен на поперечные сегменты, соответственно числу позвонков.

От каждого сегмента справа и слева отходят спинномозговые нервы, покидающие позвоночник через боковые отверстия.

Но спинной мозг короче позвоночника!

Да. И поэтому ниже первого поясничного позвонка нервы спускаются вниз и выходят через «свои» отверстия, соответственно номеру сегмента.

Свободно плавающий в ликворе пучок нервов образует так называемый «конский хвост».

Вот именно этот замечательный факт, что спинной мозг заканчивается достаточно высоко, делает возможной безопасную региональную (она же — нейроаксиальная) анестезию.

Все манипуляции выполняются ниже второго поясничного позвонка.

Над твердой мозговой оболочкой (по-латыни Dura mater) и под Желтой связкой (Ligamentum flavum) — на рисунке она почему-то синяя — находится заполненное жиром пространство. 4 мм — в самом широком месте — аккурат в поясничном отделе.

Приставка epi в латыни означает «над…». Над Дура матер — эпидуральное.

По пути из спинного мозга наружу нервы обязательно проходят через это самое эпидуральное пространство.

Еще один подарок природы медицине.

Если в эпидуральное пространство напустить местный анестетик, он непременно заблокирует нервы.

Что и имеет место в действительности.

Впервые спинальную анестезию в том виде, как она нам известна сейчас, применил знаменитый немецкий хирург Август Бир в 1897 году.

В качестве местного анестетика он использовал кокаин.

Эпидуральная анестезия впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пейджесом и независимо от него — Ахиллом Доглиотти в 1931 году.

Довольно долго региональная анестезия не так уж широко применялась — кокаин приводил к серьезным осложнениям. И риск инфекций был велик. А инфекция в герметической полости с таким нежнейшим содержимым — это ужасно и в наше время, а тогда, до антибиотиков…

Положение резко изменилось, когда были синтезированы новые местные анестетики: новокаин, ксилокаин, тримекаин, бупивакаин… Потом пришли к идее одноразового инструментария. И дело пошло !

Должен отметить, что со спинальной и эпидуральной анестезией связано всяких страхов и дремучих заблуждений едва ли не больше, чем с наркозом. Такое иногда услышишь… хоть монетку подбрасывай: плакать или смеяться?

Не буду тратить время на перечисление ужастиков, а просто расскажу про эти замечательные способы избавления от боли. Я же заявил панегирик в заголовке.

Спинальная анестезия делается очень просто. Больного укладывают на бок и просят свернуться калачиком (поза эмбриона) или сесть и максимально согнуться. Важно, чтобы спина была максимально согнута — остистые отростки позвонков расходятся, как меха гармошки, открывая более удобный доступ.

Тоненькой иголочкой врач делает местную анестезию в промежутке между вторым-третьим или третьим-четвертым поясничными позвонками (это ощущается как легчайший укол) и проводит длинную иглу глубже, проникая через связки и оболочки. В какой-то момент он чувствует «провал в пустоту» и останавливается, а из иглы начинает выходить прозрачная жидкость.

(Выходить — это сильно сказано. Игла настолько тонкая, что устанешь ждать, пока наберется полновесная капля.)

Убедившись, что куда шел, туда и попал, врач вводит через иглу раствор местного анестетика.

Для операции кесарева сечения, к примеру, нужно аж 2 (два) миллилитра 0,5% раствора маркаина.

Игла извлекается. Всё. Этого достаточно, чтобы обезболить всю нижнюю часть тела на пару часов.

Эпидуральная анестезия технически сложнее. Из того же самого доступа надо попасть в очень узкое эпидуральное пространство и провести туда катетер: трубочку из особого пластика (полиэфир блок амид) толщиной всего 0,8 мм. Для этого разработаны специальные иглы (игла Туохи).

Несмотря на некоторую сложность, эпидуральная анестезия получила широчайшее распространение. Главное её достоинство в том, что её можно продлевать неограниченно долго.

По мере надобности по катетеру добавляется местный анестетик, и пациент не страдает от боли, сохраняя совершенно ясное сознание и двигательную активность. А это иногда важнейший фактор выздоровления.

Некоторым недостатком эпидуральной анестезии является её некоторая «медлительность» — ждать наступления эффекта приходится от 10 до 20 минут — и не стопроцентная эффективность.

Причин частичной или полной неудачи может быть несколько.

Не задерживаясь на их перечислении, скажу, что польза от «эпидуралки» настолько велика, что иногда (если есть возможность) стоит повторить процедуру и добиться обезболивания.

Спинальная анестезия срабатывает очень быстро — за считанные минуты — и очень эффектно обрывает боль. Самое обычное выражение на лице пациента — величайшее удивление. Вот только что глаза на лоб лезли от дикой боли… И вдруг — полнейший покой и приятное тепло в ногах.

Продлить спинальную анестезию тоже можно, но этого обычно не делают — слишком велик риск. Поступают иначе: совмещают спинальную и эпидуральную анестезию.

Сначала иглой Туохи добираются до эпидурального пространства, через нее пропускают тоненькую иглу в субдуральное (это глубже на пару миллиметров). Вводят дозу анестетика, а потом проводят эпидуральный катетер.

Таким образом решаются сразу обе задачи: быстрота и надежность анестезии и возможность продлить ее на любой разумный срок.

С тех пор, как появились одноразовые наборы для региональной анестезии, ушли в прошлое инфекционные осложнения — самое страшное при этом виде обезболивания.

Место укола обрабатывается точно так же, как операционное поле, и обкладывается стерильными простынями. Анестезиолог работает в маске и стерильных одноразовых перчатках. В некоторых клиниках принято облачение в стерильный халат. Но это уже излишняя предосторожность.

К достоинствам эпидуральной анестезии следует отнести её управляемость.

Установив катетер (он гибкий, после закрепления наклейкой и пластырем он совершенно не мешает движениям), можно, регулируя объем и скорость подачи анестезирующего раствора, добиваться обезболивания любой нужной глубины и уровня (высоты безболезненной зоны) — от ног до грудной клетки.

Мало того, пациент, а чаще — пациентка-роженица, может самостоятельно управлять своей анестезией. В руки ей дается дистанционный пульт с одной-единственной кнопкой. В то время, как аппарат подает раствор согласно введенной программе, она может, нажав кнопку, получить внеочередную порцию.

«Злоупотребление» тут невозможно, поскольку в программе введены ограничения на исполнения требований.

Я обычно говорю: «Жми, когда хочешь, а получишь, когда можно».

Разногласий не бывает. Напротив, уверенность, что самочувствие в собственных руках, приводит к значительно меньшему расходу анестезирующих веществ.

Противопоказаний к региональной анестезии очень немного.

На первом месте — отказ пациента.

Далее следуют инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой манипуляции, нарушения свертываемости крови, сепсис…

И еще достаточно редкие, но хорошо известные анестезиологу неприятности.

На интенсивность родовой деятельности региональная анестезия не влияет никак. Продолжительность родов не меняется.

Зато если возникают акушерские неприятности, они и устраняются просто и безболезненно: простая добавка анестетика создает идеальные условия для совершенно безболезненного решения акушерских проблем.

А если возникает необходимость в срочной операции, то, по сути, уже все готово: анестезиолог добавляет более концентрированный раствор, и вперед — к счастью материнства.

Статья опубликована в выпуске 3.08.2011
Обновлено 22.07.2020

Комментарии (23):

Чтобы оставить комментарий зарегистрируйтесь или войдите на сайт

Войти через социальные сети:

  • Добрый день!!! Аркадий, мне очень понравились ваши статьи о наркозе, видно, что писал неравнодушный и знающий человек.Скажите пожалуйста, а можно Вам задать личный вопрос про наркоз? Скажите моей внучке 1,5 года вчера делали общий кратковременный наркоз для того, чтобы зашить рану на голове, (упала и порвала кожу),сильно это вредно? Могут ли быть последствия? И если могут быть - как их предотвратить? Прошу еще раз прощения, но бабушка советская, волнуюсь.

  • Сложно читать, много спец.языка.

    Оценка статьи: 1

  • Комментарий удален
    • Светлана Смирнова, А если каждый будет потчевать статьями из области, про которую ничего не знает - уйдем в отрицательный ряд.
      читать дальше →

      Оценка статьи: 5

  • Тому, кто придумал такую анастезию, нужно ставить памятники, рядом с род. домами.

  • Аркадий Голод, казалось бы - сугубо узкоспециальная техническая статья, а поди ж ты, как интересно. Спасибо.

    Оценка статьи: 5

  • Спасибо, очень интересно.

    Оценка статьи: 5

  • Аркадий Голод, Спасибо, очень понятно и интересно. Вопрос - при вводе игла не может повредить какой-то нерв в пучке? Я сужу по заточке игл для обычных шприцов. При - заточке в одной плоскости получается довольно большая режущая кромка. Еще - роженица лежит на спине, т.е. - на катетере? Глянул, как выглядит эта игла Туохи: 8 см - длиннее, чем толщина позвоночника. Оказывается, их производят и в Польше.

    Оценка статьи: 5

    • Аркадий Голод Аркадий Голод Мастер 3 августа 2011 в 14:57 отредактирован 3 августа 2011 в 15:02 Сообщить модератору

      Юрий Лях, С этого компьютера я не могу загрузить картинку (штучки наших сисадминов), но если в поисковике Вы наберете "иглы для спинальной анестезии", то на картинках увидите, что заточка там особая. Сейчас в моде иглы "pensil point", они вообще не имеют среза.
      Кроме того, нервы одеты в плотную оболочку "периневрий".

      8 см - длиннее, чем толщина позвоночника.
      И этого иногда мало! Для тучных больных производят особо длинные иглы.

      На катетере можно не только лежать, с ним можно гопак отплясывать.
      При лечении хронических болей эпидуральный катетер оставляют на месяцы, а под кожу имплантируют автоматическую помпу. Люди ведут обычный образ жизни.

  • Аркадий Голод, спасибо за статьи, Вас всегда интересно читать.
    Одно обидно - насколько я понимаю, все вышенаписанное, увы не про наши клиники. Ну а в Израиле медицина всегда была по отзывам, на высоте, тут не поспоришь.

    Кстати насчет введения в позвоночник, еще с детства пугали что при менингите используется спинномозговая пункция, после которой высока вероятность стать инвалидом, да и боль жуткая. Это до сих пор так, или что-то поменялось?
    Видимо от этих страшилок народ и боится уколов в позвоночник.

    • Аркадий Голод Аркадий Голод Мастер 3 августа 2011 в 13:03 отредактирован 3 августа 2011 в 13:06 Сообщить модератору

      Дмитрий Елисеев, Эта серия была затеяна именно для того, чтоб поубавить страшилок.
      Давайте по порядку.
      насколько я понимаю, все вышенаписанное, увы не про наши клиники.
      Про ваши тоже.
      Методики те же самые, материалы и инструменты те же.
      Скажем, наборы для эпидуральной анестезии выпускают всего несколько фирм для всего мира.
      А о наркозно-дыхательных аппаратах завода "Красногвардеец" можно сказать только много хорошего.

      еще с детства пугали что при менингите используется спинномозговая пункция, после которой высока вероятность стать инвалидом, да и боль жуткая.
      А вот это пример очень распространенной ошибки мышления: "после этого значит вследствие этого".

      К инвалидности приводит болезнь - менингит, при которой делается диагностическая процедура - люмбальная (поясничная пункция). Сама по себе вполне безобидная. Но поскольку потом наступала инвалидность, народ связал это со стрррашшшным уколом "в спинной мозг".
      На самом же деле забор нескольких капель - около миллилитра или полутора - ликвора при менингите дает некоторое облегчение, поскольку уменьшает внутричерепное давление.

      Что касается "жуткой боли", то во-первых, страх усиливает даже незначительную боль;
      во-вторых, времена тупых, шершавых от кипячения многоразовых игл прошли.
      Современные одноразовые, со специальной заточкой - почти не причиняют боли.
      И обязательна местная анестезия.

  • Спасибо за статью. Только я не поняла - на Западе с эпидуральной анестезией часто рожают? В каких случаях она применяется при естественных родах?