Аркадий Голод Мастер

Что же это такое - современный наркоз? Региональный панегирик

Немножко анатомии… Позвоночный столб состоит из 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных позвонков с прилегающими к ним крестцом и копчиком.

Спереди находятся массивные тела позвонков, а отростки формируют позвоночный канал, проходящий от первого шейного до последнего крестцового позвонка.

Изнутри в позвоночном канале располагается длинный мешок (скорее — чулок), образованный связками и оболочками. Мешок этот заполнен особой спинномозговой жидкостью — ликвором, в которой плавает спинной мозг.

Он начинается от первого шейного позвонка и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками, как это хорошо видно на рисунке.

Анатомически спинной мозг поделен на поперечные сегменты, соответственно числу позвонков.

Позвоночный столб (Артузио, руководство по анестезиологии на CD) От каждого сегмента справа и слева отходят спинномозговые нервы, покидающие позвоночник через боковые отверстия.

Но спинной мозг короче позвоночника!

Да. И поэтому ниже первого поясничного позвонка нервы спускаются вниз и выходят через «свои» отверстия, соответственно номеру сегмента.

Свободно плавающий в ликворе пучок нервов образует так называемый «конский хвост».

Вот именно этот замечательный факт, что спинной мозг заканчивается достаточно высоко, делает возможной безопасную региональную (она же — нейроаксиальная) анестезию.

Изнутри в позвоночном канале располагается длинный мешок (Артузио, руководство по анестезиологии на CD) Все манипуляции выполняются ниже второго поясничного позвонка.

Над твердой мозговой оболочкой (по-латыни Dura mater) и под Желтой связкой (Ligamentum flavum) — на рисунке она почему-то синяя — находится заполненное жиром пространство. 4 мм — в самом широком месте — аккурат в поясничном отделе.

Приставка epi в латыни означает «над…». Над Дура матер — эпидуральное.

По пути из спинного мозга наружу нервы обязательно проходят через это самое эпидуральное пространство.

Еще один подарок природы медицине.

Если в эпидуральное пространство напустить местный анестетик, он непременно заблокирует нервы.

Что и имеет место в действительности.

Впервые спинальную анестезию в том виде, как она нам известна сейчас, применил знаменитый немецкий хирург Август Бир в 1897 году.

В качестве местного анестетика он использовал кокаин.

Эпидуральное пространство (Артузио, руководство по анестезиологии на CD) Эпидуральная анестезия впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пейджесом и независимо от него — Ахиллом Доглиотти в 1931 году.

Довольно долго региональная анестезия не так уж широко применялась — кокаин приводил к серьезным осложнениям. И риск инфекций был велик. А инфекция в герметической полости с таким нежнейшим содержимым — это ужасно и в наше время, а тогда, до антибиотиков…

Положение резко изменилось, когда были синтезированы новые местные анестетики: новокаин, ксилокаин, тримекаин, бупивакаин… Потом пришли к идее одноразового инструментария. И дело пошло !

Должен отметить, что со спинальной и эпидуральной анестезией связано всяких страхов и дремучих заблуждений едва ли не больше, чем с наркозом. Такое иногда услышишь… хоть монетку подбрасывай: плакать или смеяться?

Не буду тратить время на перечисление ужастиков, а просто расскажу про эти замечательные способы избавления от боли. Я же заявил панегирик в заголовке.

Спинальная анестезия делается очень просто. Больного укладывают на бок и просят свернуться калачиком (поза эмбриона) или сесть и максимально согнуться. Важно, чтобы спина была максимально согнута — остистые отростки позвонков расходятся, как меха гармошки, открывая более удобный доступ.

Тоненькой иголочкой врач делает местную анестезию в промежутке между вторым-третьим или третьим-четвертым поясничными позвонками (это ощущается как легчайший укол) и проводит длинную иглу глубже, проникая через связки и оболочки. В какой-то момент он чувствует «провал в пустоту» и останавливается, а из иглы начинает выходить прозрачная жидкость.

(Выходить — это сильно сказано. Игла настолько тонкая, что устанешь ждать, пока наберется полновесная капля.)

Убедившись, что куда шел, туда и попал, врач вводит через иглу раствор местного анестетика.

Для операции кесарева сечения, к примеру, нужно аж 2 (два) миллилитра 0,5% раствора маркаина.

Игла извлекается. Всё. Этого достаточно, чтобы обезболить всю нижнюю часть тела на пару часов.

Эпидуральная анестезия технически сложнее. Из того же самого доступа надо попасть в очень узкое эпидуральное пространство и провести туда катетер: трубочку из особого пластика (полиэфир блок амид) толщиной всего 0,8 мм. Для этого разработаны специальные иглы (игла Туохи).

Несмотря на некоторую сложность, эпидуральная анестезия получила широчайшее распространение. Главное её достоинство в том, что её можно продлевать неограниченно долго.

По мере надобности по катетеру добавляется местный анестетик, и пациент не страдает от боли, сохраняя совершенно ясное сознание и двигательную активность. А это иногда важнейший фактор выздоровления.

Некоторым недостатком эпидуральной анестезии является её некоторая «медлительность» — ждать наступления эффекта приходится от 10 до 20 минут — и не стопроцентная эффективность.

Причин частичной или полной неудачи может быть несколько.

Не задерживаясь на их перечислении, скажу, что польза от «эпидуралки» настолько велика, что иногда (если есть возможность) стоит повторить процедуру и добиться обезболивания.

Спинальная анестезия срабатывает очень быстро — за считанные минуты — и очень эффектно обрывает боль. Самое обычное выражение на лице пациента — величайшее удивление. Вот только что глаза на лоб лезли от дикой боли… И вдруг — полнейший покой и приятное тепло в ногах.

Продлить спинальную анестезию тоже можно, но этого обычно не делают — слишком велик риск. Поступают иначе: совмещают спинальную и эпидуральную анестезию.

Сначала иглой Туохи добираются до эпидурального пространства, через нее пропускают тоненькую иглу в субдуральное (это глубже на пару миллиметров). Вводят дозу анестетика, а потом проводят эпидуральный катетер.

Таким образом решаются сразу обе задачи: быстрота и надежность анестезии и возможность продлить ее на любой разумный срок.

С тех пор, как появились одноразовые наборы для региональной анестезии, ушли в прошлое инфекционные осложнения — самое страшное при этом виде обезболивания.

Место укола обрабатывается точно так же, как операционное поле, и обкладывается стерильными простынями. Анестезиолог работает в маске и стерильных одноразовых перчатках. В некоторых клиниках принято облачение в стерильный халат. Но это уже излишняя предосторожность.

К достоинствам эпидуральной анестезии следует отнести её управляемость.

Установив катетер (он гибкий, после закрепления наклейкой и пластырем он совершенно не мешает движениям), можно, регулируя объем и скорость подачи анестезирующего раствора, добиваться обезболивания любой нужной глубины и уровня (высоты безболезненной зоны) — от ног до грудной клетки.

Кесарево сечение. Обратите внимание на настроение женщины. Мало того, пациент, а чаще — пациентка-роженица, может самостоятельно управлять своей анестезией. В руки ей дается дистанционный пульт с одной-единственной кнопкой. В то время, как аппарат подает раствор согласно введенной программе, она может, нажав кнопку, получить внеочередную порцию.

«Злоупотребление» тут невозможно, поскольку в программе введены ограничения на исполнения требований.

Я обычно говорю: «Жми, когда хочешь, а получишь, когда можно».

Разногласий не бывает. Напротив, уверенность, что самочувствие в собственных руках, приводит к значительно меньшему расходу анестезирующих веществ.

Противопоказаний к региональной анестезии очень немного.

На первом месте — отказ пациента.

Далее следуют инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой манипуляции, нарушения свертываемости крови, сепсис…

И еще достаточно редкие, но хорошо известные анестезиологу неприятности.

На интенсивность родовой деятельности региональная анестезия не влияет никак. Продолжительность родов не меняется.

Зато если возникают акушерские неприятности, они и устраняются просто и безболезненно: простая добавка анестетика создает идеальные условия для совершенно безболезненного решения акушерских проблем.

А если возникает необходимость в срочной операции, то, по сути, уже все готово: анестезиолог добавляет более концентрированный раствор, и вперед — к счастью материнства.

Обновлено 18.08.2015
Статья размещена на сайте 28.07.2011

Комментарии (23):

Чтобы оставить комментарий зарегистрируйтесь или войдите на сайт

Войти через социальные сети:

  • Добрый день!!! Аркадий, мне очень понравились ваши статьи о наркозе, видно, что писал неравнодушный и знающий человек.Скажите пожалуйста, а можно Вам задать личный вопрос про наркоз? Скажите моей внучке 1,5 года вчера делали общий кратковременный наркоз для того, чтобы зашить рану на голове, (упала и порвала кожу),сильно это вредно? Могут ли быть последствия? И если могут быть - как их предотвратить? Прошу еще раз прощения, но бабушка советская, волнуюсь.

  • Сложно читать, много спец.языка.

    Оценка статьи: 1

  • Комментарий удален
    • Светлана Смирнова, А если каждый будет потчевать статьями из области, про которую ничего не знает - уйдем в отрицательный ряд.
      читать дальше →

      Оценка статьи: 5

  • Тому, кто придумал такую анастезию, нужно ставить памятники, рядом с род. домами.

  • Аркадий Голод, казалось бы - сугубо узкоспециальная техническая статья, а поди ж ты, как интересно. Спасибо.

    Оценка статьи: 5

  • Спасибо, очень интересно.

    Оценка статьи: 5

  • Аркадий Голод, Спасибо, очень понятно и интересно. Вопрос - при вводе игла не может повредить какой-то нерв в пучке? Я сужу по заточке игл для обычных шприцов. При - заточке в одной плоскости получается довольно большая режущая кромка. Еще - роженица лежит на спине, т.е. - на катетере? Глянул, как выглядит эта игла Туохи: 8 см - длиннее, чем толщина позвоночника. Оказывается, их производят и в Польше.

    Оценка статьи: 5

    • Аркадий Голод Аркадий Голод Мастер 3 августа 2011 в 14:57 отредактирован 3 августа 2011 в 15:02

      Юрий Лях, С этого компьютера я не могу загрузить картинку (штучки наших сисадминов), но если в поисковике Вы наберете "иглы для спинальной анестезии", то на картинках увидите, что заточка там особая. Сейчас в моде иглы "pensil point", они вообще не имеют среза.
      Кроме того, нервы одеты в плотную оболочку "периневрий".

      8 см - длиннее, чем толщина позвоночника.
      И этого иногда мало! Для тучных больных производят особо длинные иглы.

      На катетере можно не только лежать, с ним можно гопак отплясывать.
      При лечении хронических болей эпидуральный катетер оставляют на месяцы, а под кожу имплантируют автоматическую помпу. Люди ведут обычный образ жизни.

  • Аркадий Голод, спасибо за статьи, Вас всегда интересно читать.
    Одно обидно - насколько я понимаю, все вышенаписанное, увы не про наши клиники. Ну а в Израиле медицина всегда была по отзывам, на высоте, тут не поспоришь.

    Кстати насчет введения в позвоночник, еще с детства пугали что при менингите используется спинномозговая пункция, после которой высока вероятность стать инвалидом, да и боль жуткая. Это до сих пор так, или что-то поменялось?
    Видимо от этих страшилок народ и боится уколов в позвоночник.

    • Аркадий Голод Аркадий Голод Мастер 3 августа 2011 в 13:03 отредактирован 3 августа 2011 в 13:06

      Дмитрий Елисеев, Эта серия была затеяна именно для того, чтоб поубавить страшилок.
      Давайте по порядку.
      насколько я понимаю, все вышенаписанное, увы не про наши клиники.
      Про ваши тоже.
      Методики те же самые, материалы и инструменты те же.
      Скажем, наборы для эпидуральной анестезии выпускают всего несколько фирм для всего мира.
      А о наркозно-дыхательных аппаратах завода "Красногвардеец" можно сказать только много хорошего.

      еще с детства пугали что при менингите используется спинномозговая пункция, после которой высока вероятность стать инвалидом, да и боль жуткая.
      А вот это пример очень распространенной ошибки мышления: "после этого значит вследствие этого".

      К инвалидности приводит болезнь - менингит, при которой делается диагностическая процедура - люмбальная (поясничная пункция). Сама по себе вполне безобидная. Но поскольку потом наступала инвалидность, народ связал это со стрррашшшным уколом "в спинной мозг".
      На самом же деле забор нескольких капель - около миллилитра или полутора - ликвора при менингите дает некоторое облегчение, поскольку уменьшает внутричерепное давление.

      Что касается "жуткой боли", то во-первых, страх усиливает даже незначительную боль;
      во-вторых, времена тупых, шершавых от кипячения многоразовых игл прошли.
      Современные одноразовые, со специальной заточкой - почти не причиняют боли.
      И обязательна местная анестезия.

  • Спасибо за статью. Только я не поняла - на Западе с эпидуральной анестезией часто рожают? В каких случаях она применяется при естественных родах?