Спереди находятся массивные тела позвонков, а отростки формируют позвоночный канал, проходящий от первого шейного до последнего крестцового позвонка.
Изнутри в позвоночном канале располагается длинный мешок (скорее — чулок), образованный связками и оболочками. Мешок этот заполнен особой спинномозговой жидкостью — ликвором, в которой плавает спинной мозг.
Он начинается от первого шейного позвонка и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками, как это хорошо видно на рисунке.
Анатомически спинной мозг поделен на поперечные сегменты, соответственно числу позвонков.
От каждого сегмента справа и слева отходят спинномозговые нервы, покидающие позвоночник через боковые отверстия.
Но спинной мозг короче позвоночника!
Да. И поэтому ниже первого поясничного позвонка нервы спускаются вниз и выходят через «свои» отверстия, соответственно номеру сегмента.
Свободно плавающий в ликворе пучок нервов образует так называемый «конский хвост».
Вот именно этот замечательный факт, что спинной мозг заканчивается достаточно высоко, делает возможной безопасную региональную (она же — нейроаксиальная) анестезию.
Все манипуляции выполняются ниже второго поясничного позвонка.
Над твердой мозговой оболочкой (по-латыни Dura mater) и под Желтой связкой (Ligamentum flavum) — на рисунке она почему-то синяя — находится заполненное жиром пространство. 4 мм — в самом широком месте — аккурат в поясничном отделе.
Приставка epi в латыни означает «над…». Над Дура матер — эпидуральное.
По пути из спинного мозга наружу нервы обязательно проходят через это самое эпидуральное пространство.
Еще один подарок природы медицине.
Если в эпидуральное пространство напустить местный анестетик, он непременно заблокирует нервы.
Что и имеет место в действительности.
Впервые спинальную анестезию в том виде, как она нам известна сейчас, применил знаменитый немецкий хирург Август Бир в 1897 году.
В качестве местного анестетика он использовал кокаин.
Эпидуральная анестезия впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пейджесом и независимо от него — Ахиллом Доглиотти в 1931 году.
Довольно долго региональная анестезия не так уж широко применялась — кокаин приводил к серьезным осложнениям. И риск инфекций был велик. А инфекция в герметической полости с таким нежнейшим содержимым — это ужасно и в наше время, а тогда, до антибиотиков…
Положение резко изменилось, когда были синтезированы новые местные анестетики: новокаин, ксилокаин, тримекаин, бупивакаин… Потом пришли к идее одноразового инструментария. И дело пошло !
Должен отметить, что со спинальной и эпидуральной анестезией связано всяких страхов и дремучих заблуждений едва ли не больше, чем с наркозом. Такое иногда услышишь… хоть монетку подбрасывай: плакать или смеяться?
Не буду тратить время на перечисление ужастиков, а просто расскажу про эти замечательные способы избавления от боли. Я же заявил панегирик в заголовке.
Спинальная анестезия делается очень просто. Больного укладывают на бок и просят свернуться калачиком (поза эмбриона) или сесть и максимально согнуться. Важно, чтобы спина была максимально согнута — остистые отростки позвонков расходятся, как меха гармошки, открывая более удобный доступ.
Тоненькой иголочкой врач делает местную анестезию в промежутке между вторым-третьим или третьим-четвертым поясничными позвонками (это ощущается как легчайший укол) и проводит длинную иглу глубже, проникая через связки и оболочки. В какой-то момент он чувствует «провал в пустоту» и останавливается, а из иглы начинает выходить прозрачная жидкость.
(Выходить — это сильно сказано. Игла настолько тонкая, что устанешь ждать, пока наберется полновесная капля.)
Убедившись, что куда шел, туда и попал, врач вводит через иглу раствор местного анестетика.
Для операции кесарева сечения, к примеру, нужно аж 2 (два) миллилитра 0,5% раствора маркаина.
Игла извлекается. Всё. Этого достаточно, чтобы обезболить всю нижнюю часть тела на пару часов.
Эпидуральная анестезия технически сложнее. Из того же самого доступа надо попасть в очень узкое эпидуральное пространство и провести туда катетер: трубочку из особого пластика (полиэфир блок амид) толщиной всего 0,8 мм. Для этого разработаны специальные иглы (игла Туохи).
Несмотря на некоторую сложность, эпидуральная анестезия получила широчайшее распространение. Главное её достоинство в том, что её можно продлевать неограниченно долго.
По мере надобности по катетеру добавляется местный анестетик, и пациент не страдает от боли, сохраняя совершенно ясное сознание и двигательную активность. А это иногда важнейший фактор выздоровления.
Некоторым недостатком эпидуральной анестезии является её некоторая «медлительность» — ждать наступления эффекта приходится от 10 до 20 минут — и не стопроцентная эффективность.
Причин частичной или полной неудачи может быть несколько.
Не задерживаясь на их перечислении, скажу, что польза от «эпидуралки» настолько велика, что иногда (если есть возможность) стоит повторить процедуру и добиться обезболивания.
Спинальная анестезия срабатывает очень быстро — за считанные минуты — и очень эффектно обрывает боль. Самое обычное выражение на лице пациента — величайшее удивление. Вот только что глаза на лоб лезли от дикой боли… И вдруг — полнейший покой и приятное тепло в ногах.
Продлить спинальную анестезию тоже можно, но этого обычно не делают — слишком велик риск. Поступают иначе: совмещают спинальную и эпидуральную анестезию.
Сначала иглой Туохи добираются до эпидурального пространства, через нее пропускают тоненькую иглу в субдуральное (это глубже на пару миллиметров). Вводят дозу анестетика, а потом проводят эпидуральный катетер.
Таким образом решаются сразу обе задачи: быстрота и надежность анестезии и возможность продлить ее на любой разумный срок.
С тех пор, как появились одноразовые наборы для региональной анестезии, ушли в прошлое инфекционные осложнения — самое страшное при этом виде обезболивания.
Место укола обрабатывается точно так же, как операционное поле, и обкладывается стерильными простынями. Анестезиолог работает в маске и стерильных одноразовых перчатках. В некоторых клиниках принято облачение в стерильный халат. Но это уже излишняя предосторожность.
К достоинствам эпидуральной анестезии следует отнести её управляемость.
Установив катетер (он гибкий, после закрепления наклейкой и пластырем он совершенно не мешает движениям), можно, регулируя объем и скорость подачи анестезирующего раствора, добиваться обезболивания любой нужной глубины и уровня (высоты безболезненной зоны) — от ног до грудной клетки.
Мало того, пациент, а чаще — пациентка-роженица, может самостоятельно управлять своей анестезией. В руки ей дается дистанционный пульт с одной-единственной кнопкой. В то время, как аппарат подает раствор согласно введенной программе, она может, нажав кнопку, получить внеочередную порцию.
«Злоупотребление» тут невозможно, поскольку в программе введены ограничения на исполнения требований.
Я обычно говорю: «Жми, когда хочешь, а получишь, когда можно».
Разногласий не бывает. Напротив, уверенность, что самочувствие в собственных руках, приводит к значительно меньшему расходу анестезирующих веществ.
Противопоказаний к региональной анестезии очень немного.
На первом месте — отказ пациента.
Далее следуют инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой манипуляции, нарушения свертываемости крови, сепсис…
И еще достаточно редкие, но хорошо известные анестезиологу неприятности.
На интенсивность родовой деятельности региональная анестезия не влияет никак. Продолжительность родов не меняется.
Зато если возникают акушерские неприятности, они и устраняются просто и безболезненно: простая добавка анестетика создает идеальные условия для совершенно безболезненного решения акушерских проблем.
А если возникает необходимость в срочной операции, то, по сути, уже все готово: анестезиолог добавляет более концентрированный раствор, и вперед — к счастью материнства.
Добрый день!!! Аркадий, мне очень понравились ваши статьи о наркозе, видно, что писал неравнодушный и знающий человек.Скажите пожалуйста, а можно Вам задать личный вопрос про наркоз? Скажите моей внучке 1,5 года вчера делали общий кратковременный наркоз для того, чтобы зашить рану на голове, (упала и порвала кожу),сильно это вредно? Могут ли быть последствия? И если могут быть - как их предотвратить? Прошу еще раз прощения, но бабушка советская, волнуюсь.
0 Ответить
Любовь Милентьева, Никаких последствий не будет. Вообще никаких.
Приберегите волнения для другого раза. Когда внучке будет годиков поболее двенадцати.
0 Ответить
Аркадий Голод, Спасибо огромное!!! Теперь успокоюсь. Хотя беспокойство за детей, внуков наверно будет присутствовать всегда. Просто надо не до фанатизма, правда? Еще раз спасибо, очень хотелось услышать мнение специалиста.
0 Ответить
Сложно читать, много спец.языка.
Оценка статьи: 1
0 Ответить
Светлана Смирнова, дай бог Вам никогда не попадать на стол к хирургам. Попадете - сразу станет интересно, что с Вами делают, ан нет, не прочитали "специальные" статьи. Комментарий Ваш удаляю, потому что оценка несправедлива.
0 Ответить
Марианна Власова, на столе хирурга я как раз была. Что-то я не поняла: хирург что ли разделит свою работу со мной, если я изучу хирургию?
0 Ответить
Светлана Смирнова, хорошо, убедили, Вам неинтересно, как устроено Ваше тело и в особенности - как испытывать меньше боли при родах и не опасно ли это. Просто проходите мимо статей на эту тему, не тратьте время.
0 Ответить
Светлана Смирнова, А если каждый будет потчевать статьями из области, про которую ничего не знает - уйдем в отрицательный ряд.
читать дальше →
Оценка статьи: 5
1 Ответить
Тому, кто придумал такую анастезию, нужно ставить памятники, рядом с род. домами.
0 Ответить
Аркадий Голод, казалось бы - сугубо узкоспециальная техническая статья, а поди ж ты, как интересно. Спасибо.
Оценка статьи: 5
0 Ответить
Спасибо, очень интересно.
Оценка статьи: 5
0 Ответить
Аркадий Голод, Спасибо, очень понятно и интересно. Вопрос - при вводе игла не может повредить какой-то нерв в пучке? Я сужу по заточке игл для обычных шприцов. При - заточке в одной плоскости получается довольно большая режущая кромка. Еще - роженица лежит на спине, т.е. - на катетере? Глянул, как выглядит эта игла Туохи: 8 см - длиннее, чем толщина позвоночника. Оказывается, их производят и в Польше.
Оценка статьи: 5
0 Ответить
Юрий Лях, С этого компьютера я не могу загрузить картинку (штучки наших сисадминов), но если в поисковике Вы наберете "иглы для спинальной анестезии", то на картинках увидите, что заточка там особая. Сейчас в моде иглы "pensil point", они вообще не имеют среза.
Кроме того, нервы одеты в плотную оболочку "периневрий".
8 см - длиннее, чем толщина позвоночника.
И этого иногда мало! Для тучных больных производят особо длинные иглы.
На катетере можно не только лежать, с ним можно гопак отплясывать.
При лечении хронических болей эпидуральный катетер оставляют на месяцы, а под кожу имплантируют автоматическую помпу. Люди ведут обычный образ жизни.
0 Ответить
Юрий Лях, сначала нужно сесть, согнуться, а потом уколят. Катетер мне после эпидуралки ставили, когда уже ничего не чувствуешь. Когда во время первых родов (тогда кесарево было внеплановое) были сильные схватки, кололи между схватками и еще медсестра держала, чтобы я не дернулась.
0 Ответить
Татьяна Черных, беременной согнуться - представляю с трудом.
Оценка статьи: 5
0 Ответить
Юрий Лях, а что делать ?
Хочешь рожать - умей вертеться )))
Но тут еще пишут, что можно даже на боку вводить анестетик - не знаю, не пробовала )))
0 Ответить
Аркадий Голод, спасибо за статьи, Вас всегда интересно читать.
Одно обидно - насколько я понимаю, все вышенаписанное, увы не про наши клиники. Ну а в Израиле медицина всегда была по отзывам, на высоте, тут не поспоришь.
Кстати насчет введения в позвоночник, еще с детства пугали что при менингите используется спинномозговая пункция, после которой высока вероятность стать инвалидом, да и боль жуткая. Это до сих пор так, или что-то поменялось?
Видимо от этих страшилок народ и боится уколов в позвоночник.
0 Ответить
Дмитрий Елисеев, Эта серия была затеяна именно для того, чтоб поубавить страшилок.
Давайте по порядку.
насколько я понимаю, все вышенаписанное, увы не про наши клиники.
Про ваши тоже.
Методики те же самые, материалы и инструменты те же.
Скажем, наборы для эпидуральной анестезии выпускают всего несколько фирм для всего мира.
А о наркозно-дыхательных аппаратах завода "Красногвардеец" можно сказать только много хорошего.
еще с детства пугали что при менингите используется спинномозговая пункция, после которой высока вероятность стать инвалидом, да и боль жуткая.
А вот это пример очень распространенной ошибки мышления: "после этого значит вследствие этого".
К инвалидности приводит болезнь - менингит, при которой делается диагностическая процедура - люмбальная (поясничная пункция). Сама по себе вполне безобидная. Но поскольку потом наступала инвалидность, народ связал это со стрррашшшным уколом "в спинной мозг".
На самом же деле забор нескольких капель - около миллилитра или полутора - ликвора при менингите дает некоторое облегчение, поскольку уменьшает внутричерепное давление.
Что касается "жуткой боли", то во-первых, страх усиливает даже незначительную боль;
во-вторых, времена тупых, шершавых от кипячения многоразовых игл прошли.
Современные одноразовые, со специальной заточкой - почти не причиняют боли.
И обязательна местная анестезия.
0 Ответить
Спасибо за разъяснения. В общем, ясно.
А насчет анестезии и нашей медицины, я например до сих пор понять не могу почему еще 10-20 лет назад в школах лечили зубы без обезболивания. Конечно это было бесплатно и массово, зато дети бегали от "зубного"... После чего миллионы людей на всю жизнь поимели фобии перед дантистом (да многих и сейчас в гос.поликлинику не заставишь идти).
Неужели это было так уж экономически оправданно, или может были какие-то другие причины (детская непереносимость или еще что-нибудь). Или просто всем было пофиг...
0 Ответить
Дмитрий Елисеев, просто всем было пофиг...
0 Ответить
Нет, просто советские дети должны были быть закалёнными к боли с детства
0 Ответить
Спасибо за статью. Только я не поняла - на Западе с эпидуральной анестезией часто рожают? В каких случаях она применяется при естественных родах?
0 Ответить
Татьяна Черных, Почти всегда.
Зачем терпеть ненужную боль?
0 Ответить