Аркадий Голод Мастер

Что же это такое - современный наркоз? «Доктор, а можно под местной?»

Очень даже часто не только можно, но и нужно. И даже настоятельно желательно. Иногда хирургу бывает удобно, когда пациент остается в полном сознании или, скажем так, слегка прибалдевши, но не настолько, чтобы совсем не сотрудничать с врачом и утратить способность нормально дышать. Ведь множество операций и процедур совсем не требуют полного расслабления мышц и управляемого дыхания.

Скажите на милость: если нужно вправить вывихнутый голеностоп или вскрыть панариций — за каким дьяволом отключать мозги? При несложных вмешательствах нет смысла создавать условия, потенциально опасные для жизни, а потом героическими усилиями эту самую жизнь сохранять.

Любая палка о двух концах.

Наркоз защищает организм, но он же сильно выводит его из равновесия. Когда внутренние резервы невелики (старики, ослабленные хронические больные и т. п.), восстановить это утраченное равновесие очень нелегко, а иногда и невозможно. Вот для таких ситуаций и применяются всевозможные виды частичной анестезии.

Не буду давать здесь сложную профессиональную классификацию методов. Оно вам надо? Разделим всю эту необъятность на три части:

1. Местная анестезия.

2. Проводниковая анестезия.

3. Региональная, или, красиво говоря по-научному, нейроаксиальная (нейро… понятно, а аксис — ось).

Пойдем по порядку.

Местная анестезия

Как следует из названия, это метод, при котором обезболивающее вещество (местный анестетик) действует на очень ограниченном участке — именно там, где производится разрез или другое болезненное воздействие.

Анестетик либо пропитывает ткани (инфильтрация), либо просто прикладывается к нужному месту (аппликация).

В умелых руках местная анестезия может творить чудеса. В неумелых — превращает безобидное вмешательство в пытку, иногда создавая реальную угрозу для жизни.

Когда-то местную анестезию применяли неоправданно широко. Это причинило немало вреда. (Отдельная болезненная тема, не будем на ней застревать.)

При местной анестезии пациент обычно чувствует первый укол, а потом боль замещается ощущением распирания, напряжения — это легко переносимо. Еще через короткое время — остается своеобразное «что-то делают», но не больно.

При небольших операциях на мягких тканях, вроде удаления небольших опухолей, обработке ран, не проникающих в полости, при удалении поверхностно расположенных инородных тел — словом, в «малой хирургии» — местная анестезия во всех отношениях хороша, безопасна и вполне эффективна.

Совершенно неприменима она только в случаях панического настроя больного, при аллергии на местный анестетик (самый аллергенный — новокаин), наименее — лидокаин. Но зато новокаина можно накачать «хоть ведро», а с лидокаином или маркаином надо соблюдать осторожность.

Практически неприменима местная анестезия у детей. Но для них придумана особая фишка: мазь «EMLA».

Если ребенку предстоит что-то болезненное: поставить катетер в вену — это чаще всего, намазывают Эмлой, сверху — шикарную наклейку (не всякому такую дают!), и через четыре часа можно шпынять совершенно безболезненно (не забывая восхвалять мужество и доблесть юного героя).

Нет смысла в местной анестезии в очаге воспаления. Там в тканях кислотно-щелочное равновесие смещено в кислую сторону (тканевой ацидоз), а молекулы местных анестетиков в таких условиях не работают.

Проводниковая анестезия

Когда нужно «выключить» определенный участок, а инфильтрация неприменима (это операции на костях, глазах и т. п. органах и частях тела, куда местный анестетик не накачаешь), используется проводниковая анестезия.

Тут можно провести простую и очень наглядную аналогию.

Здание освещено множеством лампочек в разных комнатах и закутках. Часть помещений надо затемнить.

Можно бродить по комнатам и по одной выкручивать лампочки.

Можно вырубить главный рубильник — это аналогия наркоза.

А можно найти распределительные щитки и аккуратненько обесточить на расстоянии именно те помещения, где должно быть темно.

Вот именно это и делают анестезиологи и сами хирурги.

Из анатомии отлично известно, какие нервы обеспечивают чувствительностью те или иные участки тела и как они идут там, в глубине. Вот там, на почтительном расстоянии от будущего операционного поля, к нерву подводят весьма умеренную порцию местного анестетика.

И всё, провод обесточен, рука-нога-глаз-ухо-зуб или даже «самое деликатное» — ничего не чувствуют. Режь его ножом. И режут, абсолютно безболезненно.

Проводниковая анестезия всем хороша, слов нет. Но… Она не всегда срабатывает. Даже если врач безукоризненно знает топографичесую анатомию — это непременное условие — и имеет большой опыт, сама эта анатомия иногда преподносит сюрпризы в виде всяких аномалий.

Всегда существует шанс промахнуться и не заблокировать нужный нерв. Или поранить нерв иглой, что намного хуже. Или поранить кровеносный сосуд… Что тоже не сахар.

Поэтому проводниковая анестезия применяется не так часто, как надо бы, исходя из её замечательных достоинств.

Положение изменилось в последние годы, когда стали применять специальную аппаратуру.

Это изолированные (кроме самого кончика) иглы и электронейростимуляторы. Подавая на иглу слабенькие электрические импульсы, можно достаточно точно определить положение иглы относительно нерва.

Другое новшество — ультразвуковой сканер — «УЗИ». (Не автомат, упаси, Господи!). На экране этого прибора видны все нужные анатомические структуры: сосуды, нервы, связки… и сама игла.

Сочетание электронейростимуляции с ультразвуком обеспечивает почти стопроцентную эффективность — при условии высокой квалификации врача.

Исключение составляют операции на сонной артерии. Тут крайне важно знать: больной в полном сознании или нет. Это надежнее любых приборов показывает, достаточно ли кровоснабжение мозга. К счастью, именно в этом месте никаких аномалий никогда не видывали, а проводниковая анестезия выполняется стандартно, легко и просто, без всяких технических забабахов, и работает всегда.

То же самое относится к проводниковой анестезии на кисти и стопе. Простой шприц, обычная иголка — и полный кайф на несколько часов.

Теперь понятно, где неприменима проводниковая анестезия: у детей, у больных с паническим настроением и при отсутствии перечисленного оснащения и умеющего им пользоваться персонала.

Правда, у детей и боязливых взрослых можно (и нужно!) проводить блок в конце операции под наркозом. Потом долго нет никакой боли.

Иногда в том месте, где проводилась блокада, оставляют тонюсенькую (0,8 мм) трубочку, и по ней потом добавляют местный анестетик по мере надобности в течение нескольких дней.

Получается уже абсолютно безболезненная хирургия.

Региональная анестезия

Речь пойдет о спинальной и эпидуральной анестезии.

Вокруг этих во всех отношениях замечательных методов обезболивания накручено страшилок и прочей чепухи едва ли не больше, чем вокруг наркоза.

Не буду тратить время на перечисление лично мне известных, а просто расскажу, что это такое на самом деле.

Сегментарная иннервация (Артузио, руководство по анестезиологии на CD) Как известно, чувствительность всего тела (кроме лица) обеспечивается нервами, идущими из спинного мозга. Каждый спинномозговой нерв образуется от слияния двух корешков, передающих чувствительные и двигательные сигналы.

Тело вполне реально разделено на сегменты, соответственно иннервации (обеспечению чувствительности соответствующим нервом).

Понять обозначения на иллюстрации очень просто: С — шейный отдел, T — грудной, L — поясничный и S — крестцовый.

Вполне естественно воспользоваться такой замечательной возможностью для обезболивания.

Продолжение следует…

Обновлено 18.08.2015
Статья размещена на сайте 26.07.2011

Комментарии (21):

Чтобы оставить комментарий зарегистрируйтесь или войдите на сайт

Войти через социальные сети:

  • Полезнейший текст, спасибо автору!

    Оценка статьи: 5

  • Аркадий Голод, есть такая поговорка: "анестезиологи долго не живут". И это действительно так. В чем причина?

    • Иван Петров, Это довольно тяжелая работа, связанная со стрессами и внезапной сменой уровня активности при минимальной физической нагрузке.
      Кроме того, это работа ночами. Очень высокий уровень ответственности...
      Не слишком все это укрепляет здоровье.
      В таком же положении акушеры и врачи "Скорой Помощи".

  • Василий Теркин Василий Теркин Читатель 29 июля 2011 в 19:19 отредактирован 25 мая 2018 в 10:44

    Аркадий Голод, спасибо, познавательно!

  • Аркадий Голод, а мне когда сломанную руку собирали под проводниковой анестезией,то параллельно что-то капали снотворное или наркотическое в вену (фентонил, если ничего не путаю), я всю операцию спала, а на лице была кислородная маска (точно помню, потому как в середине операции проснулась - наркотик/снотворное перестал поступать в вену из-за тромба). Это обычная практика или все-таки при проводниковой анестезии пациента обычно не усыпляют, и кислородную маску не дают?

    • Елена Каширина, Капали то, что принято в данной клинике, тут есть выбор.
      Кислород - практически всегда, поскольтку любые седативные (затормаживающие) препараты в какой-то степени угнетают дыхание.
      В общем, У Вас все было обычно и нормально.

      • Аркадий Голод, а то, что мне капали наркотик/снотворное "для сна" во время операции? Насколько это обычная практика?

        • Елена Каширина, Это стандартная практика.
          В подавляющем большинстве случаев больному не надо присутствовать на собственной операции.
          Исключения есть, но их очень немного.

          • Аркадий Голод, отлично! Я даже рада, что есть такой стандарт. Проснуться посреди операции и ощутить, как внутри руки кто-то ковыряется (пусть и без боли) было весьма неприятно.

  • Елена Максимовская Елена Максимовская Читатель 29 июля 2011 в 13:13 отредактирован 29 июля 2011 в 13:14

    Аркадий Голод, не могли бы Вы прокомментировать следующую ситуацию. Дело происходило в очень уже далеком 1964 году. Мне было 7 лет, оперировали аппендицит под местным наркозом. Никакой маски, никакого внутривенного. Все отчетливо помню, я орала, в прямом смысле, как резаная, причем не от страха (по причине непонимания ситуации), а именно от боли. Почему так было сделано? Может, это глупо с моей стороны, но все же мучает любопытство

    Оценка статьи: 5

    • Елена Максимовская, Для ответа на этот вопрос придется от медицины перейти к советской идеологии и роли личности (А.В.Вишнвского) в медицине.
      Тут такое начнется...
      Если коротко, то только по французски: Merde!

      • Елена Максимовская Елена Максимовская Читатель 29 июля 2011 в 17:09 отредактирован 29 июля 2011 в 17:10

        Аркадий Голод, спасибо за ответ! Что-то в этом роде я и предполагала. Спасибо т. Вишневскому?.

        Оценка статьи: 5

        • Елена Максимовская,
          В том же нежном возрасте мне сделали тонзиллектомию (удаление миндалин) под местной анестезией.
          Этот ужас я помню по сей день
          Причем оперировал не какой-то бандит, а прекрасный врач, друг нашей семьи, ангел хранитель наш, без преувеличения.
          Так было принято! Ему и в голову не приходило сделать иначе.
          А если бы пришло - некому и нечем.
          А вот почему так было принято - это отдельный большой и очень неприятный разговор. Там все очень неоднозначно, а в целом - противно.

          • Елена Максимовская Елена Максимовская Читатель 29 июля 2011 в 22:06 отредактирован 29 июля 2011 в 22:10

            Аркадий Голод, помню, что раньше довольно часто удаляли миндалины. У бедных детишек это называлось "гланды вырывать". А когда уже у меня рос ребенок, эта практика вроде ушла, да и сейчас не слышно. Я права?
            Но немного непонятно, что Вы называете "большим и неприятным" разговором. Может, речь идет об этике медицины в незапамятные советские времена?
            А ещё Ваша статья разбудила детские воспоминания

            Оценка статьи: 5

            • Елена Максимовская, Видите ли, ровно 20 лет я не был в России...
              Но как могу слежу за состоянием медицины. Методики сейчас вроде бы те же, что во всем мире.
              Так вот, местная анестезия "в чистом виде" у детей неприменима.
              Разумеется, если имеем дело с разумным подростком (даже ребенком - бывают такие очень спокойные умнички) можно под местной анестезией обработать небольшую травму, сделать маленькую поверхностную операцию...)
              Во всех остальных случаях необходим наркоз.
              Никакое насилие по отношению к ребенку недопустимо, кроме ситуаций, где промедление в прямом смысле - смерти подобно.
              Ни там почти всегда есть возможность засадить в попу кетамин.
              Я поработал на "Скорой", знания не только книжные.

              Теперь о неприятной теме.
              Советские времена не так уж незапамятны.
              В свое время Александр Васильевич Вишневский предложил метод, буквально перевернувший представление о возможностях местной анестезии - метод тугого ползучего инфильтрата.
              Продолжу завтра. Дела

              • Аркадий Голод Аркадий Голод Мастер 30 июля 2011 в 18:33 отредактирован 30 июля 2011 в 18:35

                Не вдаваясь в подробности, метод Вишневского позволяет оперировать всё.
                Но при всей кажущейся простоте эта анестезия требует от хирурга большого мастерства. А это дано не всем.
                Кроме того, представьте себе самочувствие человека, которому удаляют желудок или толстую кишку под чисто местной анестезией!
                А ведь оперировали и почки, и магистральные сосуды, даже легкие!
                Это кошмар неописуемый.
                Но... проклятое НО.
                Это очень дешево.
                Новокаин стоит чуть дороже бидистиллированной воды, в которой его разводят.
                Обыкновенный шприц, обыкновенная игла - никаого сложного оборудования.
                Один и тот же врач делает и анестезию и операцию.
                Ни фига се - экономия ресурсов!

                Во время войны метод Вишневского спас миллионы жизней.
                Это святая правда и спасенным впору молиться на портрет Александра Васильевича.
                Однако же война кончилась, а Вишневские ( три поколения) усиленно насаждали местную анестезию. Ухитрялись даже на сердце оперировать!
                В результате: анестезиология оказалась в глубокой...
                Вопли истязуемых детей ( да и взрослых) никого не трогали. Их в высоких кабинетах не слышно.
                Хирурги орали на больных: "Втяни пузо! Все кишки повылазили!"
                Представляете такое в свой адрес?

                Вишневские академствовали и благоденствовали, а Жоров - основоположник советской анестезиологии - сидел в лагере.
                Сейчас это безобразие постепенно изживается...
                Но не зря же Моисей сорок лет водил народ свой по пустыне.
                Он ждал, пока перемрут рожденные в рабстве.

                • Аркадий Голод, ну и дела... Теперь понятно, "пошто дитятку мучали". А моя мама стояла под окном операционной, больница была - одноэтажный барак, и слышала мой истошный ор. Вот бедняга!

                  Оценка статьи: 5

  • Аркадий Голод, ну вот... На самом интересном месте

    Оценка статьи: 5

  • очень интересный цикл статей, спасибо!

    Оценка статьи: 5